Приложение № 1
к приказу Минюста России
от 1 июня 2015 г. № 124
Форма
Начальнику  
(наименование следственного изолятора уголовно-исполнительной системы)

(специальное звание)

(инициалы, фамилия)
Заявка №		
Я,  
(инициалы, фамилия, паспортные данные защитника,

№ удостоверения адвоката, кем и когда выдано,

№ ордера на исполнение поручения, кем и когда выдан, серия и номер документа, удостоверяющего
личность лица, по решению суда допущенного в качестве защитника)
в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 361 “О порядке предоставления администрацией места содержания под стражей защитнику по его требованию платных услуг по копированию материалов уголовного дела и об установлении тарифов на эти услуги” прошу Вас предоставить мне возможность снятия копий с материалов уголовного дела

(№ уголовного дела,

Ф.И.О. подозреваемого/обвиняемого)
№ п/п	Листы уголовного дела, подлежащие копированию	Тариф на копирование	Сумма	Примечание	
	№ листов	количество копий со страницы	всего снято копий				
	диапазон	количество страниц в диапазоне						
1	2	3	4	5	6	7	8	

								
Итого:							
Приложение: платежный документ, подтверждающий оплату  

Защитник				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	

Услугу по копированию		страниц материалов уголовного дела на сумму	
	получил, претензий не имею.

Защитник				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	
Следователь, дознаватель (лицо, исполняющее обязанности следователя, дознавателя), в производстве которого находится уголовное дело,
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	
Оказание услуги в объеме и на сумму, которые указаны защитником, подтверждаю.
Представитель администрации следственного изолятора уголовно-исполнительной системы, присутствовавший при оказании услуги,
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

“		”		20		г.	
Примечания:
1. В графе 2 листы, заполненные с оборотом, указываются отдельно с указанием стороны листа, с которой снимается копия.
2. В случае если копированию подлежит часть страницы, оплата осуществляется как за копирование целой страницы.
3. Заявка составляется в одном экземпляре и после оказания услуги направляется в финансовое подразделение следственного изолятора уголовно-исполнительной системы.